第359章最终诊断

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    医务科科长皱着眉，看向一直没说话的消化科赵主任：“赵主任，你有什么意见？有没有可能是消化系统的疾病引起的？”
    赵主任想了想，摇了摇头：“消化系统的疾病，比如急性胰腺炎、消化道穿孔，都可能引起休克和心电图改变，但这个患者没有腹痛、呕吐、腹肌紧张等表现，血淀粉酶、脂肪酶都正常，腹部CT也没有异常，基本可以排除。”
    就在众人一筹莫展的时候，周成突然站了起来：“各位主任，我有个发现。”
    所有人的目光都集中到了他身上。
    李主任愣了一下，点了点头：“这位是我们组里新来的进修医生，周成。”
    周成走到投影仪前，调出了患者的胸部CT片子。
    他先切换到纵隔窗，指着屏幕上明显增宽的纵隔说：“大家之前都关注心脏和肺了，没人注意到食管的情况。你们看，患者的食管全程扩张，从入口一直到贲门，里面充满了食物残留，最粗的地方直径超过5Cm。”
    他又切换到肺窗，指着心脏和气道的位置：“扩张的食管把心脏向左前方推移，压迫了左心房、左心室，同时压迫了气管和上腔静脉。”
    “这就是为什么患者会出现气促、不能平卧、双肺湿啰音——不是心衰，是食管压迫心脏和气道导致的循环呼吸障碍。”
    “心电图的ST段抬高，是因为扩张的食管压迫了冠脉，导致心肌缺血缺氧，不是心肌梗死。肌钙蛋白轻度升高，是心肌受压缺血损伤，不是坏死。BNP不高，是因为患者的心脏收缩功能本身是好的，只是被压迫导致舒张受限，所以BNP升高不明显。过度通气是气道受压引起的呼吸困难，代偿性的。”
    周成顿了顿，看着众人：“所有的症状和检查结果，都可以用这个解释。我考虑患者是重症贲门失弛缓综合征，大量食物堆积在食管里，导致食管极度扩张，压迫心脏、气道和腔静脉，引起急性循环呼吸衰竭。”
    会议室里瞬间安静了下来，所有人都盯着屏幕上的CT片子，脸上露出震惊的表情。
    之前所有人都忽略了这个最明显的异常。
    消化科赵主任猛地站了起来，走到屏幕前，仔仔细细地看了一遍CT，一拍大腿：“对！就是贲门失弛缓！我怎么没想到呢！重症贲门失弛缓，食管极度扩张，就是会压迫周围的器官，引起类似心衰、心梗的表现！我以前在文献上看到过类似的病例，太罕见了，一下子没反应过来！”
    他转过身，对着众人解释道：“贲门失弛缓综合征，就是食管和胃之间的贲门括约肌不能松弛，食物无法进入胃里，堆积在食管里，时间长了就会把食管越撑越粗。严重的情况下，扩张的食管会压迫心脏、气道、大血管，导致呼吸困难、循环衰竭，甚至猝死。因为症状和急性左心衰、心梗非常像，很容易误诊。”
    “那为什么患者之前没有症状？”有人问。
    “贲门失弛缓是慢性进展性疾病，早期可能只有轻微的吞咽困难，很多老人会当成是消化不良，不放在心上。等到食管极度扩张，出现压迫症状的时候，就已经很严重了。这个患者应该是最近吃了比较多的食物，一下子堵在食管里，导致急性加重。”赵主任说。
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    李主任盯着CT片子，沉默了足足一分钟，然后点了点头：“有道理。这个诊断能解释所有的疑点。之前我们都被典型的心梗心电图误导了，先入为主地考虑心脏疾病，忽略了其他系统的问题。”
    “那现在怎么办？”ICU张主任问。
    “立刻下胃管，持续胃肠减压，把食管里的食物和气体抽出来，解除压迫。”赵主任立刻说，“只要压迫解除了，患者的循环呼吸功能应该会很快好转。等病情稳定后，再做胃镜明确诊断，然后行贲门失弛缓的手术治疗。”
    “好！就这么办！”医务科科长立刻拍板，“张主任，你马上安排胃肠减压。赵主任，你随时准备会诊。李主任，心内科继续配合循环支持。所有人密切观察患者病情变化，有情况随时汇报。”
    会议结束，众人立刻行动起来。
    周成跟着李主任和赵主任一起去了ICU。
    护士已经准备好了胃管，赵主任亲自操作，小心翼翼地把胃管插进了患者的食管。
    胃管刚插进去，就有大量的气体和未消化的食物残渣从胃管里涌了出来，带着一股酸腐的气味。
    护士立刻用负压吸引器吸引，源源不断的食物残渣被抽了出来，足足抽了两大碗。
    随着食管里的内容物被抽出，患者的监护仪数值立刻发生了变化。
    心率降到了75次/分，血压升到了120/75mmHg，血氧饱和度维持在99%。升压药的剂量立刻开始下调，不到半小时，多巴胺和去甲肾上腺素就全部停掉了。
    “有效了！真的有效了！”ICU的护士激动地说。
    所有人都松了一口气。
    李主任看着周成，脸上露出了难得的笑容，拍了拍他的肩膀：“好小子，这次多亏了你。要不是你发现了CT的异常，我们还在围着心肌炎打转，患者可能就救不回来了。”
    周成笑了笑：“应该的，我也是碰巧想到的。”
    旁边的徐伟和罗海波站在那里，脸上满是羞愧。
    他们之前还不服气周成，觉得他只是运气好，现在才明白，他们和周成之间的差距，不只是技术，还有临床思维和观察细节的能力。
    下午两点，患者的生命体征已经完全平稳，成功脱离了IABP。
    ECMO的流量也开始下调，准备第二天撤机。
    复查的心电图显示，ST段已经完全回落，恢复正常。肌钙蛋白降到了0.3ng/ml，BNP依旧正常。
    下午四点，消化科赵主任给患者做了床旁胃镜检查。
    胃镜下清晰可见：食管全程扩张，管壁蠕动消失，里面还有少量残留的食物残渣，贲门括约肌紧闭，胃镜无法通过。最终明确诊断：贲门失弛缓综合征（Ⅲ型，重症）。

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第359章 最终诊断

第359章最终诊断